買了醫療險 懷孕生產為何不理賠?

王太太懷孕生產,第一胎是自然產,保險公司說沒有理賠;第二胎醫師診斷為「胎位不正」結果醫療險卻有給付?請問為何都是生產,卻有不同的理賠狀況?
懷孕生產不是疾病,醫療保險有一個很重要的的理賠觀念:疾病才會理賠,所以懷孕生產是不會理賠的。但是因為疾病或者必要的醫療行為,那麼就必須理賠。
依據『住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)』,除外責任第十一條第六點,懷孕、流產或分娩及其併發症,被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,保險公司不負給付各項保險金的責任。
會理賠的狀況如下:
(一)懷孕相關疾病:
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產,包含:
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:
a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。
8.分娩相關疾病:
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病:
(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。
同樣都是剖腹產,有些媽媽可以申請到保險理賠,有些人卻不行,為什麼呢?並不是因為剖腹產就一定會有理賠,是要符合上述的必要的醫療行為的剖腹產才會理賠,而如果是因為算命師說選的好日子而去開刀的剖婦產,就不會理賠。且根據保險法規定的「除外責任」是指除外危險發生時,保險公司不負給付責任,所以也不理賠投保前就有的懷孕情形。懷孕之後才投保的醫療保險,即使是非自願剖腹產,也是不能理賠的。
參考資料:金管會網站
歡迎分享本文:

財顧達人 王永才

開創家庭幸福的財顧達人—王永才。 年輕時不顧家人的反對毅然踏入保險業,卻又在事業攀登巔峰時,為了實現自己的信念,放棄年薪300萬的收入重返校園。在職涯中,致力於提供最優質的理財規劃服務;在教職中,致力於幫助年輕人找到生命的方向。著有《後浪: 一本迎向未來的校園徵才工具書》等書。 追蹤財顧達人粉絲團:https://bit.ly/2LocoqI 追蹤財顧達人Line@:https://bit.ly/2Eyoc9l

發表迴響

你的電子郵件位址並不會被公開。 必要欄位標記為 *